打击欺诈骗保行为 河源市打造医保基金监管“河源样板”

近年来，河源市医保局按照广东省委、省政府部署，在广东省医保局的指导下，通过打好四个“组合拳”，亮出监管长剑，树立监管权威，全面打击欺诈骗保行为，医保基金监管步入了健康发展的“快车道”，初步形成“不愿骗、不敢骗、不能骗”的医疗保障监管生态，打造医保基金监管的“河源样板”。

善于破局打好体制机制“改革拳”

一是选优配强领导班子。河源市委、市政府精选政治坚定、善于破局、勇于担当的改革型领导干部来充实河源市医保局班子。二是深化监管体制机制改革。全力推动河源市率先在广东省开展医保基金监管机构改革试点和国家参保人员个人信息查询及授权使用管理服务试点。深入推进国家区域点数法试点改革(DIP)和紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点，提高医保基金使用效率。目前各项试点改革工作有序推进。三是设置强化专门执法机构。在市、县医保行政主管部门和经办机构分别设立了医保基金监管和基金稽查部门。四是成立医保经办机构。市、县成立医保管理中心，全面同步承接医保经办业务，并率先在广东省上线运用国家医疗保障信息平台。

敢于亮剑打好规范“整治拳”

河源市医保局坚持“全面查、交叉查、驻点查、重点查”，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，进一步整顿和规范医药机构诊疗行为，取得了阶段性成效。通过变上门执法为送政策上门，打响医保基金监管“第一枪”。通过到江门、东莞市开展飞行检查、交叉检查，“老人带新人”等方式，提高医保基金监管队伍综合能力素质，练就医保基金监管的“火眼金睛”。依托智能审核系统，河源市医保局有针对性地对照筛查出来的数据“顺藤摸瓜”，在全市范围开展专项整治、自查自纠、“清零行动”和“三假”专项治理等。2019年以来，河源市医保局共查处医院38家，停业整顿医院3家，罚款金额873.09万元。共有85家定点医疗机构主动申请退回违规使用医保基金1857.94万元。

精于联合打好齐抓“共管拳”

由河源市政府牵头构建多部门联动监管机制。一是实施联合监管。逐步建立了由政府主导，医保部门牵头，公安、司法、财政、卫健、审计、市场监管等部门共同实施的联合监管协调机制，为严监管、堵漏洞提供了路径。二是实行联合惩戒。将医保基金监管对象纳入社会信用体系，配套建立医保基金监管“黑名单”制度，实现跨地区、跨行业、跨领域联合惩戒。三是加强共管联办。通过政府购买服务方式引入商保机构参与监管机制，推动形成部门共管、商保机构联办的“共管联办”长效机制，实现监管能力水平提升、医保基金安全高效运行。四是强化行刑衔接。完善行政执法和刑事司法衔接程序，实行“一案双查”，提高违法案件查办实效。

勇于揭短打好失信“惩戒拳”

建立健全褒扬诚信、惩戒失信的医保基金监管机制，大力推动诚信河源建设。一是主动曝光。对2家定点医疗机构进行了实名曝光。二是主动公开。全面推行“双随机、一公开”监管，依法向社会公开医保基金监管信息。基本建立健全医疗保障行政执法信息公示、全过程记录、法制审核、集体审议等工作制度。三是奖励举报。河源市医保局出台了举报奖励办法，激发了全社会参与医保基金监管的内生动力。据统计，2020年接到的举报线索同比2019年增加了4倍，追回违规医保基金479.90万元。(记者/于艳彬 通讯员/粤医保)

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